„Typische“ Fehler aus www.jeder-fehler-zaehlt.de
- Personen gleichen Nachnamens werden verwechselt. Frau Müller 1 erhält die Impfung, die für Frau Müller 2 vorgesehen war.
- Befunde von Personen gleichen Nachnamens werden in die falsche Akte einsortiert bzw. verwechselt.
- Verwechselung zwischen Personen: Herr A erhält Medikament B, das eigentlich für Herrn B gerichtet war.
- Personen unterschiedlichen Namens werden verwechselt.
Im Behandlungszimmer saß nicht die Person, deren Daten aufgerufen waren, sondern eine andere Person, die ohne Termin erschienen war.
Der Fehler fällt den MFA bei der Verschreibung auf, da der Name auf dem Rezept nicht zu der Person passte, die aus dem Sprechzimmer gekommen war.
Damit die richtige Person die richtige Behandlung bekommt, muss die zu behandelnde Person zu jedem Zeitpunkt sicher identifizierbar sein.
Im stationären Bereich gilt neben Identifikationsarmbändern die aktive Identifikation von Personen als wichtigste Schutzmaßnahme vor Verwechslungen.
Auch im ambulanten Bereich lässt sich das anwenden, also einfach noch einmal nachfragen „Wie heißen Sie?“ Personen einfach nur mit ihrem Namen anzusprechen, ist nicht unbedingt zuverlässig. Möglicherweise nicken die Angesprochenen einfach mit dem Kopf, wenn sie ohnehin eine Ansprache erwarten bzw. sich angesprochen fühlen, vor allem dann, wenn sie aus verschiedenen Gründen (akustisch, sprachlich) nicht richtig verstanden haben. Dem Risiko verwechselt zu werden, sind vor allem Personen mit ausländischen (d.h. uns nicht geläufigen) Namen ausgesetzt!
Tipps – aus der Praxis für die Praxis
- Auf die Gefahr von Verwechselungen kann schon dadurch aufmerksam gemacht werden, dass auf alle (digitalen) Karteikarten Personen, deren Name mehrfach vorkommt, ein Vermerk oder ein Zeichen kommt. Dadurch würde zumindest jeder darauf aufmerksam, dass es sich auch um die falsche Frau Schmidt handeln könnte.
- Bei häufigen Nachnamen empfiehlt sich, zusätzlich das Geburtsdatum zu erfragen.
Aus der Literatur
- Vor jeder Maßnahme muss überprüft werden, ob bei der richtigen Person die richtige Maßnahme vom richtigen Behandelnden durchgeführt wird.
Das Aktionsbündnis Patientensicherheit hat eine Handlungsempfehlung zur sicheren Patientenidentifikation erstellt, die im Internet frei abgerufen werden kann [link] - Siehe auch 2008 National Patient Safety Goals, Ambulatory Care [link]:
- Es gilt das Vier-Augen-Prinzip. Immer zwei Personen sollen die Patientin / den Patienten identifizieren, wenn Medikamente oder Blutprodukte verabreicht werden bzw. andere Behandlungen oder (diagnostische) Eingriffe durchgeführt werden.
- Proben werden in Gegenwart der zu behandelnden Person beschriftet.
- Der Patientenraum bzw. seine physische Lokalisation sollte nicht zur Identifizierung benutzt werden (also nicht: „der Patient in Zimmer 2“ oder „die Patientin im Spritzenzimmer“).